哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病,长期存在。截至目前,哮喘仍是世界公认的医学难题,被世界卫生组织列为四大顽症之一,也是仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病。患者病情发作时,如果没有立即采取任何抗炎措施,将会导致支气管阻塞或挛缩,甚至可能因呼吸困难而危及生命。我们熟知的名人,如“交响乐之父”贝多芬和台湾艺人邓丽君皆死于哮喘。相关数据显示,西方一些发达国家的哮喘发病率非常高,有的甚至高达40%。尽管我国并没有出现如此高的发病率,但随着生活环境的变化,哮喘正在悄悄侵蚀着人们的健康。中国哮喘联盟一项调查数据显示,北京、上海两地哮喘发病率十年间上升了116.5%,增长速度非常快,且呈现出非常明显的年轻化趋势。尽管如此,但遗憾的是,很多人对哮喘的认知程度非常低,有些根本不知道自己已经患上了哮喘;已确诊哮喘的患者,在药物规范化使用、定期随访及病情监测方面都非常差,导致病情难以控制,半数患者因此在娱乐、教育、生育和就业中受限,甚至有3.98%的患者想过自杀。 通常情况下,哮喘发病时,其症状主要表现为咳嗽(通常发生在晚上或早晨)、喘息(呼气时高音调的哨笛声)、气促(感到空气不够用,呼吸很困难)、胸闷(感觉好像什么东西压在了胸上)、呼吸困难引起失眠、不能参加体育活动等。但有些患者并非都会气喘,只单纯地表现为咳嗽,而且症状时隐时现,加大了自我判断的难度。因此,如果你并没有感冒,但又长期咳嗽不止,就要高度怀疑是不是哮喘了。诱发哮喘的可能原因主要包括以下七个方面:家族史和个人史。一方面,父母或近亲有过敏性疾病或哮喘的人,则更易被哮喘“盯”上。另一方面,个人如果患有过敏性鼻炎或有过敏性皮肤病,患哮喘的机会也会大大增加。环境因素。冷空气、空气中的污染物会刺激气道,引起气道炎症,诱发哮喘。 可吸入的粉尘。花粉、毛絮、黄梅天的尘螨、动物皮毛中寄生的细菌、霉菌等,都可能诱发哮喘。 食物过敏。有些人吃蛋类、海鲜等食物会过敏,过敏症状或表现在皮肤上,或表现为哮喘。 装修污染。装修使用的油漆、板材、黏合剂等,含有一些有害化学物质,会诱发哮喘。家装污染是哮喘的一个重要诱因,特别是儿童和青少年容易遭殃。当然,不是所有人一接触到这种污染就会引发哮喘,像小刚这类患者属于易感人群。 呼吸道感染。呼吸道感染尤其是病毒和支原体感染,可加重或诱发哮喘。职业因素。工作时接触某些化学品而产生“职业性哮喘”,表现为工作期间或工作后出现咳嗽、喘息、胸闷或伴有鼻炎、结膜炎等症状,从事纺织、化工、酿造业、粮食加工、饲养人员等职业的人属高危人群。虽然遗传因素和外界环境很难避免,但良好的卫生习惯可以减少与哮喘“碰面”的机会。首先,保持家居环境清洁。每天开窗通风,勤打扫卫生。如果卧室中铺了地毯,最好保证每周吸尘2~3次。使用地板或地砖的卧室每晚临睡前最好擦一下。其次,如果家里有哮喘病人,尽量不要在家养宠物。再次,不要在房间中吸烟。第四,家中最好配备一个湿度计,每天监测室内湿度。湿度太高会加重哮喘,最好控制在50%以下。最后,尽量不要使用香水、发胶等喷雾剂。此外,林江涛教授表示,虽然哮喘难以根治,但却可以控制。只要患者掌握药物的正确使用方法、发作时需采取的措施,保持与哮喘专病医生密切的联系,制定一项适合自己的治疗方案,通过科学的方法,进行长期有效的自我监测,就可以良好的控制哮喘。所谓的“良好控制”,需要满足以下六个目标:没有日间症状,即白天没有症状;夜间也没有症状,晚上不会影响睡眠,不会憋醒;日常活动不受限制,就是你能出门,能参加户外活动,能出差,能长途旅行等;不需要服用缓解哮喘的药物,只需用平时的维持药;肺功能正常;没有急性发作。而要达到这六个目标需要遵循以下治疗原则:第一,根据病因治疗。针对引起哮喘发作的两个直接病因,主要有两种控制方法,即控制气道炎症和解除支气管痉挛。第二,坚持长期治疗和监测。由于哮喘病具有长期性、反复发作性和部分可逆性等特点,因此通常需要坚持长期的抗炎治疗,并进行病情监测和评价。第三,医患配合建立伙伴关系。哮喘病情随时变化的特点决定了管理哮喘的大部分日常工作需要患者和家属的主动参与,需要医生和患者之间的密切配合。第四,个体化治疗是关键。不同的哮喘患者、不同的病情严重程度,其症状和体征存在着很大的差异;同一名患者在不同的时期,其症状和体征也会不同。因此,每一名患者都不能使用一种固定不变的治疗方案,而应根据哮喘病情严重程度的分级采取不同的治疗措施,即阶梯式治疗方案也就是个体化治疗,使用尽可能少的药物达到理想控制哮喘的目的。需要提醒的是,当哮喘急性发作时,大部分患者仅会通过服用激素和氨茶碱暂时控制气喘,当症状缓解后并未持续正规治疗;还有一些患者对吸入性激素怀着莫须有的恐惧心理,擅自停药。这些不规范的治疗导致很多患者肺功能受损,形成难治性哮喘。因此,提醒哮喘患者千万不要擅自停药。一项全球大型临床试验表明,持续使用丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入治疗,约80%的患者可以得到哮喘的良好控制,像正常人一样生活。此外,建议患者不要乱用口服激素,这些药物虽然见效快,但由于是全身用药,长期大量服用后容易引起血糖升高、骨质疏松等副作用,相对于吸入剂局部用药的危害性要大。本文系林江涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
无创呼吸机主要是指经鼻罩或面罩进行呼吸机治疗的设备。由于无需给予患者进行气管插管或气管切开,其操作简便,患者易接受,而且气道损伤和呼吸机相关肺炎等并发症少,不仅广泛用于急性或慢性呼吸衰竭住院患者的治疗,其对于病情相对稳定的门诊患者中家庭应用也越来越多。家庭需要用无创呼吸机治疗的病症包括阻塞性睡眠暂停低通气综合征(OSAHS)、慢性心力衰竭、肥胖低通气综合征(OHS)、严重稳定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭、运动神经元病和脊柱胸廓畸形等。如何正确选择恰当的无创呼吸机和通气模式,保证治疗效果和安全性一直是广大临床医生和患者关心的问题。本文讨论常用无创呼吸机的类型和适应症进行介绍分析,以期对临床工作有所帮助。对于不同疾病来说,虽然不同类型的无创呼吸机的治疗作用具有一定的重叠性(即有时同一种类型呼吸机可能用于不同疾病患者,反之亦然),但是基于每种疾病的发生机制和治疗目的不同,对于无创呼吸机类型选择要求上要求还是不同的。所患疾病种类和严重程度是选择不同类型呼吸机并进而保证疗效和安全性的重要依据。下面先从治疗睡眠呼吸障碍着手讨论不同类型无创呼吸机的应用。供广大患者及家属参考。如果您有关于无创呼吸机选择问题、使用过程有疑问或者困难,需要医生帮助,可来我门诊,我将竭力为大家答疑解惑,提供技术支持。1 持续气道正压呼吸机迄今持续气道正压(CPAP)是治疗睡眠呼吸障碍性疾病最常用的通气模式,在呼吸过程中使用恒定的压力维持气道开放,分为固定压力CPAP (Fixed-CPAP)和自动调压CPAP(Auto-CPAP)两种类型。CPAP通常用于OSAHS,能够有效缓解患者白天嗜睡,降低心血管疾病的风险。其他疾病如重叠综合征(同时具有COPD和OSAHS两种疾病)、OHS和慢性心衰相关性呼吸呼吸障碍,由于CPAP具有纠正OSAHS等作用,患者也可从中获益。Fixed-CPAP的治疗需要在睡眠实验室进行多导睡眠图监测下压力滴定。滴定的目标是确定一个最佳压力以消除或减少呼吸暂停、低通气、鼾声、和呼吸努力相关的觉醒,并有滴定质量的判断标准。滴定法测定的最佳压力作为家用CPAP呼吸机压力设置的依据。Fixed-CPAP无创呼吸疗效确切,价格便宜,是目前用于治疗OSAHS最常用类型。Auto-CPAP是CPAP装置自动滴定压力而工作的。其自动感知气道阻塞的程度及其变异,自动调节压力开放气道,恢复自主呼吸。因而Auto-CPAP在一定程度上克服了Fixed -CPAP的不足,减少了人工压力滴定的需求。Auto-CPAP还因起始压力较低(通常4-6cmH2O),睡眠以后随气道阻力的增加而逐步增加(一般睡眠期间治疗压力在10-20cmH2O),患者的舒适性(尤其是刚戴上呼吸机没有进入睡眠期时)也可能优于Fixed-CPAP。尽管如此,几个研究显示其对于OSAHS疗效与传统Fixed-CPAP相比并无明显优势,且价格较贵。目前美国睡眠协会并没有推荐Auto-CPAP常规用于诊断和治疗OSAHS,也不推荐其用于治疗其他非阻塞性睡眠障碍引起的心肺血管疾病或其他原因所致的夜间低氧血症。2 双水平气道正压通气(BiPAP)呼吸机与CPAP相比,BiPAP使用范围较广,不仅可用于治疗各种类型睡眠呼吸障碍,还可用于多种类型的慢性通气功能不全,尤其是伴有肺泡低通气(即白天有血液二氧化碳增多)等睡眠呼吸障碍或慢性呼吸系统疾病。BiPAP分为无备用控制通气频率(BiPAP-S)和有备用控制通气频率(BiPAP-S/T)两种模式。BiPAP可以提供一个较高的吸气压力(IPAP)和较低的呼气压力(EPAP),IPAP与EPAP之差对于维持有效通气和降低血液二氧化碳至关重要,而备用控制通气频率对治疗即白天有血液二氧化碳增多极其重要。目前尚无资料证明患者对BiPAP对于OSAHS的疗效或患者依从性优于CPAP,指南推荐其用于需要较高压力水平治疗(>15cmH2O)或不能耐受CPAP的OSAHS患者。临床实践中BiPAP还较多地用于廓胸膜疾病造成限制性通气功能障碍、严重稳定期COPD、肥胖低通气综合征经CPAP治疗后仍然残留肺泡低通气(即白天有血液二氧化碳增多)以及合并中枢性睡眠呼吸暂停综合征和(或)陈-施氏呼吸等慢性心衰患者,对于呼吸中枢不稳定、合并中枢性睡眠呼吸暂停或陈-施氏呼吸患者应选用带有BiPAP-S/T模式的呼吸机,以保证疗效和安全性。3 适应性伺服通气(ASV)呼吸机ASV呼吸机主要是用于治疗心力衰竭并中枢性呼吸暂停综合征和(或)陈-施氏呼吸的。ASV也可用于治疗复杂性睡眠呼吸暂停综合征和混合性睡眠呼吸暂停综合征。ASV通常设定一个EPAP足以克服阻塞睡眠暂停,然后其自动在先前设定的范围内调节每次呼吸的支持压力使通气量达到患者最近平均通气量的90%。ASV的优点是能够稳定呼吸,避免因支持压力过高造成呼吸性碱中毒诱发中枢性呼吸暂停。4 平均容积保证压力支持通气 (AVAPS)呼吸机AVAPS呼吸机主要用于具有慢性肺泡低通气(即白天有血液二氧化碳增多)患者,如肥胖低通气综合征,神经肌肉疾病和COPD。此模式的特点是,预设定目标通气量(指潮气量),及其根据预设的潮气量(通常8ml/kg标准体重)调整压力。其优点是在患者吸气努力、气道阻力、肺或胸顺应性发生变化时,能够保证潮气量不发生变化,在疾病出现恶化时如COPD急性加重和进展期神经肌肉疾病,机器能够适应病情变化及时增加支持压力保障通气容量,从而保证疗效。5. 关于是否需要配合氧气治疗一般而言,对于单纯性OSAHS,白天清醒状态下无缺氧表现的,不需要配合氧气治疗。OSAHS引起的缺氧,经过CPAP等呼吸机治疗后,睡眠时气道通畅了,睡眠呼吸暂停不见了,缺氧也就不会发生。对于各种类型的睡眠障碍以及其他慢性呼吸功能不全患者,如果清醒状态下有缺氧(动脉血氧分压小于60mmHg)或夜间睡眠时发生低氧血症(动脉血氧分压小于55mmHg,或血氧饱和度小于88%,持续5分钟以上),就应该配备制氧装置,在专业人士指导下,通过呼吸机为患者增加氧气治疗。天
慢性阻塞性肺疾病,简称COPD或慢阻肺,主要以慢性支气管炎和肺气肿多见。它已经成为我国四大慢病之一,位列死因第三位,目前,我国发病率约为10%。慢阻肺的治疗除常规的药物治疗外,还需要注意以下情况,以不断提高患者生活质量。1、戒烟:国内外研究均表明,控制吸烟是预防和治疗慢阻肺的主要措施之一。2、增强营养支持:慢阻肺患者往往合并有营养不良,而且气道阻塞越严重,营养不良的发生率越高,所以鼓励患者进行合理的营养支持治疗。对于有慢性呼吸衰竭的患者,建议选用优质蛋白、低碳水化合物和适宜脂肪饮食。3、家庭氧疗:对于动脉氧分析低于60mmHg,或者指尖氧饱合度低于88%的患者,建议长期家庭氧疗。可以缓解组织代谢缺氧,减缓肺动脉高压的形成,改善慢阻肺患者的生活质量,延长寿命。4、心理疏导:患者随着肺功能的恶化,心理负担不断增加,并且影响日常生活,导致日常生活能力下降,心理抑郁、焦虑状态。通过健康宣教,合理心理疏导,可能极大改善患者在家庭、社会角色关系中的转换,有利于提高患者生活质量。5、康复:现国内该病康复仍处于初始阶段,国外已经开展了深入研究。可通过步行、骑行、或脚踏自行车、或使用哑铃锻炼等方式,提示运动耐量,延长患者寿命。所以慢阻肺是一种复杂的多因素导致的疾病,在治疗中也需要采用多种手段对症治疗,不断提高疗效,提高患者生活质量,延长寿命。本文系钱国清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。